ד"ר אונו מרצה על בעיות עיניים

פרופסור אונו פתח את שיחת בהכרה של היפוקרטס, זונג-זינג-זאנג וד"ר הולוסי בכצ'ט, שתעדו את המחלה ביוון לפני כ-2400 שנה, בסין לפני כ-1800 שנה ובתורכיה לפני כ-60 שנה בהתאמה.

"הפגיעות העיקריות בעיניים קורות ברקמה הענבייה (מעטה כלי-הדם בעין) וברשתית. כמובן, בשלבים המאוחרים גם עצב הראיה (המקשר בין העין למח) יכול להפגע, אבל האיזור העיקרי הינו רקמת העינבייה, כגון הקשתית, הריסית והקרנית, כמו-גם הרשתית ועצב הראיה.

קיימים חמישה תסמינים משניים: דלקת פרקים, מחלות פרקים, דלקת יותרת האשך, כיבים במעי האטום ובמעי העקום, פגיעות בכלי הדם ותסמינים הקשורים במערכת העצבים, אבל מומחה אחר ידבר עליהם.

ב-1964, כשפרופ' בייטי באוניברסיטת רומא דיווח על מקרי בכצ'ט בעולם, ביפן היו הכי הרבה- 416 מקרים. אחרי יפן עמדו איטליה, יוון, תורכיה וכו'. כך שהחוקרים כבר אז הבחינו שיש נטיות מסוימות להופעת המחלה בעולם, שלא בכל מקום היא מופיעה במידה שווה. כשהעברתי את הנתונים למפה, הם הראו תפוצה התלויה בגאוגרפיה. קיימים מעט מאד דווחים מאירופה וארה"ב, אבל מספר החולים שם הרבה יותר נמוך מאשר באיזורנו. בקוריאה גם כן קיימים חולים רבים. בסין, כמובן האוכלוסיה שם ענקית, יש הרבה מאד חולים. המספרים עדיין גדלים. אני בטוח שלא רק בתורכיה ויפן, אלא בהרבה אזורים בין קוי הרוחב 30-45 מעלות צפון קיימים חולים רבים. יש הרבה חולים, לא רק במצרים, תוניסיה, אלג'יריה ומרוקו, אלא גם בחלקים בדרומיים של ספרד ופורטוגל. ניתן להבחין בקלות שהמחלה מתרכזת בין יפן למרוקו ופורטוגל, ורוב הארצות הללו יושבות בין קוי הרוחב 30-45 מעלות צפון. אפשר לראות שהאיזור הינוזה ששמש במשך אלפי שנים כדרך-המשי. זו הסיבה שהחלטתי לכנות את המחלה "מחלת דרך- המשי".

לכן, על-מנת להבין טוב יותר את סיבות המחלה, לדעתי עלינו לחשוב במונחים הסטוריים. ברור שאם לא היה לנו בכצ'ט היינו שמחים יותר, אבל אני בטוח שאולי קיים גם יתרון גנטי. אבותינו הצליחו כנראה לבוא כל הדרך ממערב אסיה ליפן, כך שייתכן שקיים איזשהו יתרון, גנטי או אחר. על כל פנים, הייתי רוצה להתרכז בהיבטים החיוביים, לא בשליליים.

סיבות המחלה

דבר מעניין נוסף- ב-1972 מצאתי לראשונה קשר חזק בין HLA-51 לבכצ'ט. מאז הופיעו דווחים רבים בארצות שונות, התומכים בנתונים שלנו, בעיקר בארצות על דרך-המשי. אותו קשר ל-HLA B-51 נמצא לא רק ביפן אלא גם בארצות אחרות בהן קיימים מקרים רבים של בכצ'ט. אבל זוהי רק רגישות או נטיה גנטית למחלה. רוב האנשים עם B-51 לעולם לא יפתחו בכצ'ט. גורם נוסף דרוש להתפתחות המחלה. החוסם הגנטי השולט ב-HLA B-51 חיובי E או שלילי E נשלט על-ידי הגן הזה, הממוקם על הזרוע הקצרה של כרומוזום מספר שש.

ברור שבכצ'ט נראה לעתים קרובות באזורים בהם השכיחות של HLA B-51 גבוהה יותר. אבל גורם חשוב נוסף הינו, שלמרות שמיליון יפנים-ברזילאים חיים בסאו-פאולו, אין שם אף חולה בכצ'ט. גם לא בהוואי או בקאליפורניה. כך שהגורם הגנטי הינו בסך-הכל גורם אחד לנטייה לבכצ'ט, לא כל הגורמים.

ביטויים בעניים

בחולי בכצ'ט בעלי דלקת במקטע הקדמי של העין, כמו דלקת הענבייה הקדמית, הרשתית שלהם ועצב הראיה יכולים להשאר בלתי מעורבים, כך שהערכת סיכויי הראיה בדרך-כלל טובה בהרבה בסוג זה של חולים. אולם בחולים בעלי מעורבות במקטע האחורי, בעיקר הרשתית או עצב הראיה, הערכת סיכויי הראיה שלהם בדרך-כלל הרבה יותר גרועה. בבכצ'ט רוב מעורבות המקטע הקדמי נוטה להיות דלקת הקשתית או דלקת הקשתית והגוף הריסני (העטרה). עלולה להיות להם מוגלה בלשכה הקדמית של העין (היפופיון) בחדר העורקי, או דלקת הקשתית והגוף הריסני. אבל כל עוד אין להם שום מעורבות של המקטע האחורי, סיכויי הראיה שלהם טובים בהרבה. אולם אם יש להם ירוד (קטרקט) משני או ברקית (גלוקומה) משנית, הערכת סיכויי הראיה שלהם עלולה להיות נמוכה. לכן יש להזהר. במקרים של מעורבות קדמית בלבד, בדרך-כלל יש צורך רק בטיפות להרחבה וטיפות-עיניים קורטיקוסטרואידים. בדרך-כלל אין להם צורך בתרופות מערכתיות.

בחולה עם מעורבות במקטע האחורי עלולים להיווצר ערפול זיגוגי, דלקת הרשתית, דלקת כלי הדם של הרשתית, דלקת צבען הענבייה ברשתית (retinal pigmentary uveitis), דלקת הדמית ודלקת עצב הראיה.

למרבה הצער, רוב חולי בכצ'ט סובלים מדלקות במקטע הקדמי ובמקטע האחורי יחדיו. זו הסיבה שסיכויי הראיה בדרך כלל גרועים בהרבה מאשר בסוגים אחרים של דלקת הענבייה.

לעתים עלולה להיות דלקת רשתית חמורה, או דלקת חמורה בדמית הרשתית. למרות שלפני התקפת עיניים זו הם בעלי ראיה 20/20, אחרי התגרות זו בעיניים, חדות הראיה שלהם עלולה להיות לעתים 20/40 או 20/100, והמצב עלול לא להשתפר לעולם. לעתים קרובות הם עלולים להציג חדירות יתר (הייפר-פרמיאביליטי) בכלי הדם של הרשתית, המובילה תכופות לבצקת כתר ברשתית (Crowning Retinal Edema), וגם תופעה זו עלולה לגרום לראיה מופחתת.

בחולה זה כלי הדם של הרשתית כמעט כולם מושמדים, וניתן לראות ניוון מתפשט של הרשתית ונוון של העין (אופטי), וממצב זה עלול להיות קשה מאד להבריא בעתיד.

בתרשים זה חדות הראיה של החולים היתה בערך 20/50 או 20/60, ובמשך שמונה שנים ממוצע חדות הראיה שלהם היה בסך-הכל 2200 (0.1). למרות שכולם קיבלו ציקלוספורין A , לפעמים FF5 או 6, קולכיצין, קורטיקוסטרואידים וכל מה שיכולנו להשיג, המצב לא השתפר וסיכויי ההחלמה רעים מאד. למרות שקיימות בנמצא תרופות חדשות רבות לדיכוי המערכת החיסונית, מחלה זו עדיין מציבה אתגרים רבים, ואיננו מרוצים מהתרופות.

טיפול חדש

קיימים מנגנונים רבים ומסובכים המערבים תאי דם לבנים (לויקוציטים) נויטרופיליים (הנצבעים רק על-ידי צבעים ניטרליים), תאים דלקתיים וכן הלאה. קולכיצין יעיל לדיכוי תאי דם לבנים גרעיניים רב צורתיים. ציקלוספורין A יעיל לדיכוי תאי TH1, סייעי תאי T. יש צורך בהרבה מחקר נוסף. למשל, TNF-אלפא. כמובן, TNF-אלפא מיוצר בקביעות אפילו באנשים בריאים, אבל במקרה של חולים עם דלקות אפטה בפה, הכמות של TNF-אלפא שהם מייצרים גבוהה בהרבה, מוגברת בהרבה. אז חשבנו שאולי נוכל לדכא את המחלה על-ידי הפחתת ייצור TNF-אלפא. התחלנו מבחן רפואי נסיוני באוגוסט שנה שעברה, והשתמשנו בנוגדן מתעתע (כימרי) עכברי-אנושי, נוגדן חד-שבטי (מונוקלוני), נגד TNF-אלפא. זו הפעם הראשונה שאני יכול לחלוק את המידע הזה, התגלית הראשונה בעולם המנצלת נוגדן חד-שבטי נגד TNF-אלפא.

זה המקרה הראשון בעולם, זכר בן 47, והוא סבל מהתקפות חוזרות ונשנות בעיניים, בינואר, מרץ, אפריל, יוני ויולי 1999. למרות שהוא קבל ציקלוספורין A, קולכיצין וכולי, הוא המשיך לאבד את ראיתו בעין השניה במהירות, ולכן חשבנו שהוא עלול לאבד את הראיה הנותרת בעינו הימנית, והחלטנו לנסות את הנוגדן החד-שבטי החדש הזה בהסכמתו מידע. הוא קבל ארבעה טיפולים תוך-ורידיים (אינפוזיה), ולמרבה המזל המבחן החדש הזה היה יעיל. היינו מופתעים.

זה המקרה השני. גם הוא הגיב למבחן. זה המקרה השלישי. גם היא הגיבה יפה למבחן החדש הזה.

בכל מקרה, יש לנו הרבה אפשרויות אחרות לטיפול חיסוני בבכצ'ט, ואנחנו מקווים שחלקן אולי ייושם במצבים רפואיים בטיפול בבכצ'ט.

מחלת האושר

כך כותבים בערבית מחלת בכצ'ט. אביו של ד"ר בכצ'ט היה במקור ערבי. הוא עבר לתורכיה בתקופת כמאל-אתא-טורק. מכאן שבמקור הוא היה ערבי, ולכן המלה בכצ'ט הינה מלה בערבית, לא בתורכית. אני עומד לספר לכם שהמשמעות של המלה בכצ'ט הינה אושר. אז אני יכול לתרגם שמחלת בכצ'ט היא מחלת האושר. אתם לא חושבים ככה, גם אני לא... אבל אנחנו מוכרחים לקבל את זה. למרבה האירוניה, המחלה הזו פירושה מחלת האושר- איני יכול להבין את זה, איני מבין את זה, אבל זהו זה. אני מסכים אתכם לחלוטין שייתכן שלעולם לא תקבלו את המחלה כמחלת האושר, אבל זו המשמעות האמיתית, ואני מקווה בכל הכנות שתמשיכו להלחם במחלה.

תודה רבה לכם". (פרופסור שיגאקי אונו, מאי 2000)