פרופ' מדאנאת - פסיפס הבכצ'ט

"מחלת בכצ'ט הינה הפרעה רב-מערכתית שסיבתה אינה ידועה. זו אחת המחלות המעניינות ביותר והמהוות יותר אתגר בטבע, ומושכת את תשומת הלב של רופאים ומדענים מתחומים שונים.

הריבוי במקרים הרשומים של המחלה, התמידיות שלה, הרב גזעניות שלה, הדו מיניות שלה והמגוון הבלתי-אחיד של תסמיניה, בשילוב עם תוצאות טיפול שאינן משביעות רצון בחלק מהמקרים, הופכים את בכצ'ט לאחת המחלות הכי בעיתיות בשטח הרפואה.

כפי שכבר ידוע לכם קיימת הנחה שמחלה זו היתה ידועה כבר בשנת 500 לפני הספירה, מתאור של היפוקרטס. הוא תיאר את אותה תמונת מחלה שאנו מכנים בכצ'ט. אולם השילוש המופתי של כיבים בפה ובאזור אברי המין ודלקות עיניים תואר ב-1937 על-ידי רופא העור התורכי הולוסי בכצ'ט ונושא את שמו. התסמין הרביעי של המחלה, מעורבות של העור, הוסף מאוחר יותר.

למי יש בכצ'ט

ידוע לנו שהמחלה קיימת בכל העולם, וכפי שהבחין פרופ' אונו ב-1986 היא שכיחה ביותר בין קוי הרוחב 30-45 מעלות צפון, באוכלוסיות בצפון אסיה ואירואסיה, ולכן הוא כינה אותה מחלת דרך-המשי.

כאשר אנו מתבוננים בנפיצות המחלה ויחס המינים, אנו מבחינים שמחלה זו נפוצה ביותר במקומות כמו תורכיה, בה הנפיצות הינה 19 חולים ל-5000 איש, ערב-הסעודית עם שני חולים ל-10000 איש ומצרים עם אותה נפיצות. באיזורים אילו יחס הגברים לנשים גבוה יותר מאשר בחלקים אחרים של העולם, בערך 3:1, 5:1 ו-2:1, לעומת אזורים אחרים, כמו יפן וקוריאה, כשאנו נעים מזרחה, בם אנו מבחינים בתדירות גבוהה יותר של נשים לגברים, ובבריטניה המצב דומה.

סיווג המחלה בקשת הרפואה הוליד שתי דיעות, שניתן לסווג את המחלה כדלקת כלי-הדם או כמחלת חוליות עם נסיוב שלילי (סרונגטיב), מכיוון ששתי קבוצות (קטגוריות) אלו מערבות את אותן המערכות: הקרום הרירי, העור, עיניים, מערכת העיכול (שטח המעיים והבטן), שטח אברי המין ומערכת כלי השתן ופרקים. אולם מאוחר יותר, כשנמצא הקשר בין בכצ'ט ל-HLA B5 או 51, ומכיוון שאנו יודעים שמחלת חוליות עם נסיוב שלילי מקושרת עם HLA B-27, הרעיון הזה שונה קמעא. היום ידוע לנו שהפגיעות שונות בשתי הקבוצות לעיל, גם מבחינה רפואית (קלינית) וגם מבחינה חולנית ושל חקר הרקמות (היסטופתולוגית) והממצאים מצביעים על דלקת כלי-הדם בורידים ועורקים. אנו נוטים יותר לסיווג המחלה כדלקת כלי-הדם.

כל קבוצה עלולה ללקות במחלה, אולם התדירות גבוהה יותר בקבוצת הגיל 20-29 ; כ-45% מהחולים נמצאים בקבוצת גיל זו.

אני עומדת להשתמש בדוגמא של ירדן, על-פי בדיקה של 150 חולים. אני חושבת שתוצאה זו דומה למחקרים אחרים, שהמחלה נפוצה יותר בשליש השלישי לחיים, בין הגילים 20-29. גם ילדים יכולים לחלות בבכצ'ט, אולם זה נדיר. כשאנו מתבוננים בגיל הממוצע של התפרצות המחלה בחולינו, הגיל הממוצע היה 25, בגברים 24 ובנשים 27, וזה בא להראות לנו שנשים עלולות ללקות במחלה בגיל מאוחר יותר.

התפרצות המחלה וביטויה

המחלה יכולה להתפרץ בצורות שונות. כ-50% מהחולים ילקו בכיבים בפה וביטויים נוספים, התמונה המלאה, כך שקל לאבחן אותם בשלב זה ואין עיכובים. אולם המחלה עלולה לבטא את עצמה בצורות שונות בחולים אחרים, ויש לנו 40% מהחולים עם כיבים חוזרים ונשנים בפה לפני הופעת תסמינים נוספים, בין שנה לעשור, ובשלושה חולים המחלה החלה בדלקת הענבייה בלבד, דלקת בעין ללא תסמינים אחרים, ולכן הטיפול והאבחנה עוכבו, עד להופעת הביטויים האחרים. לשני חולים היתה דלקת יותרת האשך (אפידידימיטיס) התסמין הראשון, לחולה אחר היתה פקקת (טרומבוזה) עמוקה בוריד וחולה אחד נוסף הבחין בכיבים באיזור איבר המין בתור התחלה.

ביטויי המחלה מחולקים לשתי קבוצות: אמות המידה הראשיות ואמות המידה המשניות, בהתאם לשכיחותן. אמות המידה הראשיות כוללות כיבים חוזרים ונשנים בפה, כיבים באזור איבר המין, פגיעות עור, מעורבות עיניים ובדיקת פתרגיה. על-פי הקבוצה הבינלאומית למחקר בכצ'ט, אבחנת בכצ'ט יכולה להיעשות אם לחולה יש כיבים חוזרים ונשנים בפה בנוסף לשתי אמות-מידה אחרות ברשימה לעיל, כלומר כיבים באיזור איבר המין, או בעיות עור או עיניים, או בדיקת פתרגיה.

וכך בחולינו בירדן היו קיימים כיבים באיזור איבר המין ב-84% מהחולים, ואני חושבת שזה בדומה לארצות אחרות. פגיעות בעור היו קיימות ב-90%, מחלות עיניים בערך ב-46% ופתרגיה ב-54%.

כיבים בפה יכולים להופיע בשלוש צורות: כיבים גדולים, כיבים קטנים וכיבים הדומים להרפס. בדרך כלל הם כואבים.

פגיעות בעור יכולות להופיע בדרכים שונות. אריתמה נודוסום (חבורות אדמוניות דמויות מכות יבשות) קיימות בכ-50%-60% מהחולים, ומאד אופייניות למחלה. הפגיעה החשובה השנייה הינה פצעים דמויי פצעי-בגרות (אקנה). גם הם שכיחים מאד בחולי בכצ'ט, ונחשבים מיוחדים לבכצ'ט אם החולה אינו בגיל ההתבגרות ואינו מקבל טיפול סטרואידי. פגיעה אופיינית נוספת הינה דלקת בעור הנובעת מדלקת ורידים, ופגיעות אלו עלולות לעתים להפוך לכיבים ענקיים ברגל.

תגובת הפתרגיה, שהינה היווצרות תפיחה עקרה (פוסטולה סטרילית) באתר הדקירה במחט, נראית לעתים קרובות בחולים רבים עם חומרה קשה של המחלה בארצות המזרח. אני חושבת שבארצות המערב זה נראה פחות מאשר בארצותינו. גם ביפן.

שכיחות אמות המידה העיקריות והמשניות מתועדת כאן. בינהם פקקת ורידים שטחית נראית במספרים נמוכים של החולים, DVT בכ-30% מהחולים, פגיעות בעורקים ב-40%, כאבי מפרקים/ דלקת פרקים ב-30%, מעורבות של מערכת העיכול (בטן ומעיים) בערך ב-19% מעורבות זו גבוהה יותר בארצות אחרות, כמו יפן וארצות אירופה, מעורבות של מערכת העצבים המרכזית נראית בכ-41% מהחולים, פגיעות בריאה בערך ב-8% ואפידידימורכיטיס (דלקת באשך) ב-28%.

מעורבות של העורקים

מהתבוננות במיקום העורקים המעורבים בחולינו, מצאנו שעורקים ראדיאליים, המצויים על הידיים והזרועות, מעורבים בשני חולים; עורק הלב, המספק דם ללב, שני חולים; עורק הפדר (קרום המכסה את המעיים) בבטן, המספק דם למעיים, חולה אחד; מפרצת בירך, אספקת דם לאגן ולרגל, חולה אחד; עורק בית הברך, ברגל, חולה אחד.

זוהי מפרצת בירך של חולה. הוא פיתח מפרצת באתר דקירת מחט בעורק הירך שלו. עשו בדיקה למציאת גזים בדם שלו, ובאתר זה הוא פיתח שק דם גדול, ענק, הנקרא מפרצת. ואז כשהתבוננו בפקקת וריד עמוק, מצאנו גם שהורידים בגפיים התחתונות היו מעורבים בחולים, אבל היו לנו גם חולים עם מעורבות של מערכת ורידים גדולה, וריד החלל הגדול ווריד החלל הקטן. שבעה חולים הראו מעורבות של הוריד התת-בריחי, המחבר את הזרוע לחזה. זה הוריד התת-בריחי החסום בחולה זה. זו הזרוע וזה החזה. הוריד חסום פה. פה המפרצת. זה חסום פה. כשהוריד חסום פה, כל הזרוע של החולה הזה מתנפחת. כמו הרגלים, כאשר קיימת פקקת ברגל.

מעורבות פרקים

אמרנו שלכ-30% מהחולים היתה דלקת מפרקים (ארתריטיס). כאשר ניתחנו את הנתונים, מצאנו שב-54% מהחולים היתה מעורבות של פרק אחד בלבד. לעומת זאת, ב-40% מהחולים היתה מעורבות רב-פרקית (אוליגוארטיקולארית), מעורבות של 3-5 פרקים באותו חולה. ב-4% היתה מעורבות של יותר מחמישה מפרקים. המפרקים המעורבים לעתים הכי קרובות היו ברכיים, בערך 60% מהחולים וקרסוליים, בערך 50% מהחולים. בכל המקרים דלקת המפרקים לא היתה הרסנית או מעוותת, וכוחה היה שפיר.

מערכת העצבים המרכזית, מערכת העיכול ומערכות אחרות

כפי שאמרנו, מעורבות מערכת העצבים המרכזית הורגשה ב-62% מהחולים. אני לא אשוחח על הנושא הרבה, כי עמיתי המרצה אחרי ישוחח על כך, אבל אני רוצה להדגיש את נושא כאבי הראש. כאב ראש יכול להיות סימן חשוב בחולי בכצ'ט, ואולי אף סימן למעורבות מערכת העצבים בעתיד. זוהי תמונת הדמיה מגנטית של אחד מחולינו. השינויים לפעמים מאד דומים לפגיעות של טרשת נפוצה, כמו בחולה הזה. הפגיעות הללו מובילות להערכת סיכויים גרועה ביותר עם התפתחות של חולשה ונכות בעתיד. הסוגים האחרים של מעורבות מערכת העצבים המרכזית הינם"נונפארינכימאלים"- הם נגרמים כתוצאה מפקקת מתחת לקרום הקשה (הנמצא מסביב למח ולחוט השדרה; פקקת סאבדוראלית). יש להם סיכויים טובים יותר.

במחקרינו, אזור הבטן והמעיים (מערכת העיכול) היה מעורב רק לעתים רחוקות., והוגבל לכאבים, שלשולים ותלונות דומות. זהו כיב בטן-מעיים ענק של חולה פאקיסטאני.

מערכות אחרות שהזכרנו עלולות להיות חשובות בבכצ'ט- בינהן נמצאות הכליות. הכליות עלולות להיות חשובות לא רק בירדן, אלא גם בארצות אחרות ברחבי העולם. הלב גם יכול להיות מעורב- דלקת קרום הלב אובחנה באחד החולים במחקרינו, אבל במחקרים אחרים הבחנו גם בהתפתחות פקקת בתוך הלב.

נטיות

נסינו לראות גם אם לחולי בכצ'ט יש קרובי משפחה עם מחלה אחרת הפוגעת בירדנים, ערבים , תורכים ועמים אחרים באיזור (הערת המתרגם- הכוונה בודאי לאוכלוסיה היהודית בישראל השכנה, האוכלוסיה בעלת השכיחות הגבוהה ביותר בעולם של FMF). שם המחלה קדחת (משפחתית) ים-תיכונית (FMF). אבל מצאנו רק קשר רפה. 4% מקרובי המשפחה של חולי בכצ'ט סבלו מקדחת ים-תיכונית. כך שאין הרבה במשותף בינהן.

כמו שהזכרתי בהקדמה, קיים פער בין המינים, וכשניתחנו את הנתונים גילינו שנשים חולות בכצ'ט לוקות בפגיעות מסוג אריתמה-נודוסום (חבורות אדומות הדומות למכות יבשות) לעתים קרובות, 67%, לעומת 32% בגברים. גברים חולי בכצ'ט סבלו ממעורבות תכופה יותר של מערכת העצבים המרכזית, תופעה המצביעה על יתר חמירות בגברים בארצינו, כמו בארצות אחרות, 50% ו-20%.

נטיה זו הוכחה גם כאשר ניתחנו את מעורבות העיניים לפרטים. מצאנו שכיחות גבוהה יותר של גברים חולים עם דלקת הענבייה, זיגוגית , ודלקת הרשתית. כולם מצביעים על בעיות עיניים חמורות, ומצאנו גם שרק גברים אבדו את ראייתם בשתי העיניים.

טיפול

אני רוצה לדבר על טיפול. כולכם יודעים שקיים טיפול מקומי וטיפול מערכתי. המקומי כולל משחות לטיפול בכיבים בפה ובאיזור איבר המין וטיפות-עיניים. המערכתי כולל קולכיצין, סטרואידים, תרופות לדיכוי המערכת החיסונית, ציקלוספורין, אלפא-אינטרפרון, תאלידומיד ופנטוקסיפילין (טרנטאל), וכמובן הטיפול החדש ביותר, שפרופ' אונו הזכיר היום- גורם נמק נגד גידול (אנטי TNF). כמובן לעתים יש מקום לניתוח במקרים קשים של ירוד (קאטאראקט) או מחלת עיניים שונה, או כלי-דם, כשכלי דם חסום, או מעיים, כאשר קיימים יותר מידי כיבים במעיים, אשר אינם מגיבים לטיפול, ואז עושים "קולקטומיה"- ניתוח להוצאת חלקי הבטן, או מה שדרוש לחולה." (ד"ר מאדאנאת, מאי 2000).